名老中医治疗胃溃疡临证经验总结
时间：2021-03-08 04:01:42 来源：星星阅读网 本文已影响 人 
【摘 要】 目的：总结名老中医治疗胃溃疡的用药规律及独到思路。方法：检索《中国百年百名中医临床家丛书》收录的医家及国家级名老中医（含第一、二、三、四、五批）的医案医话，统计其用药频次、常用药对，并分类总结临证思路与用药特色。结果：共收集到20位名老中医的21 则胃溃疡医案，共计46诊次46方，46方共用药131味共577频次，其中补脾益气药使用频次最高，理气药、化痰祛瘀药亦在前列。结论：脾胃虚损为胃溃疡常见病机或为医家共识；名老中医在治疗胃溃疡时以补脾虚、调畅气机、以通为用为治疗特色；此外，尚有不少医家在遣方用药时注重制酸止痛药的使用。
【关键词】 胃溃疡；名老中医；治疗经验
【中图分类号】R573.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0047-03
胃溃疡与古籍所载胃痛相近，《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”，是指寒凝血瘀所致脘痛；《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，指的是肝气犯胃、肝胃不和之故；《内经》还提出“邪之所凑，其气必虚”，提示疾病虚实夹杂的特点。近现代医家对胃溃疡病因病机及治疗实践均有较大的丰富和发展。名老中医学者论治本病的临床经验和心得体会各得要妙，现总结如下。
1 名老中医对胃溃疡证型及治法的共识
1.1 医案的来源与筛选 本研究的名老中医均来自《中国百年百名中医临床家丛书》所载医家及国家级名老中医（含第一、二、三、四、五批）。同时，符合以下条件的医案方可纳入研究范围：第一诊断为胃溃疡；有明确剂量的方药记录。采用其它辅助治疗者不纳入此次研究范围；模糊描述“消化性溃疡”而未确切诊断“胃溃疡”者，不纳入此次研究范围。
1.2 统一药名 处方中的中成药不纳入统计。若出现“焦三仙”之类的，将其拆分为“山楂、神曲、麦芽”，若出现“海螵蛸”和“乌贼骨”，在数据统计时则统一名称，余皆如此法。
1.3 结果 本次共收集到 20位名老中医的21 则胃溃疡医案，共计46诊次46方，46方共用药131味共577频次。使用频次达到10次及以上的药物共有17味，这17味药在一定程度上可认为是名老中医治疗胃溃疡的核心药物，大致可分为补虚药、理气药、利水渗湿药、化痰药、活血化瘀药、温里药、清热燥湿药几类，其中有7味药物兼具止痛之效：木香、香附、延胡索、五灵脂、吴茱萸、乌药、瓦楞子。见表1。
排名前四者除半夏为化痰药，其余均为补虚药，可反映不少名老中医认为胃溃疡发病过程中，脾胃虚损之病机极为重要，而脾胃虚损则痰湿由生，故而半夏之使用亦排名第三。药物分类结果见表2。
以药测证，推知名老中医多认为胃溃疡的本质为以下几种：脾胃虚弱，肝郁气滞，痰湿阻络，瘀血阻络，肝胃郁热。扶正以健脾补气为主，其次为养血；祛邪则以理气开郁、祛湿化痰、活血散结多见。
2 名老中医治疗胃溃疡的特色思路
2.1 病机
2.1.1 本虚标实，正虚邪恋 不同名老中医对胃溃疡病机的认识有所不同。认为胃溃疡病机以本虚标实，正虚邪恋为主的，以胡希恕、吴生元、张芳馥为代表。胡老[1]认为溃疡病在临床上有多种证型，但其主要病机仍在于脾胃虚弱，故以温中祛寒为治疗溃疡病的主要原则。胡老曾针对胃溃疡脾阳虚不摄血之证，予黄土汤，患者服三剂胃脘痛愈，六剂潜血转阴性。吴生元[2]亦首重脾气的健运，脾气健则胃纳有序，则脾胃病除。张芳馥[3]认为，胃溃疡因其本虚标实的特点，用药不可孟浪，免伤正气。故常以汤药和内服散剂配合。
2.1.2 木郁乘土，痰瘀阻络 认为胃溃疡病机与实邪郁积密切相关的，以潘澄濂、袁鹤侪、王文彦为代表。潘澄濂[1]认为消化性溃疡胃痛的发生主要与病人的饮食作息及情志失调密切相关。饥饱失常或嗜食肥甘厚腻则易损伤脾胃，导致胃气不通，发为胃痛；情志失调可导致肝郁，气机不畅，肝郁犯胃，亦可发为胃痛。袁鹤侪[1]认为：只有让脾胃和调，清升浊降，才能使胃气渐复，正气渐充。这借鉴了李东垣的观点。袁老医案曾载某患者脉象两关脉均滑大，以生甘草、炙甘草为君药治之；此用药颇有特色，甘草生炙协用，取其亦补亦清，以甘缓之、以甘泄之之意，则脾胃清升浊降，升降得调。王文彦[1]在以通为用上与前二位颇有异曲同工之妙，在溃疡病胃痛方面亦极为重视气机的畅通无阻。
2.2 治法特色
2.2.1 补脾理气应防伤阴 邓铁涛[4]治胃十二指肠溃疡经验方：党参18 g，白术12 g，云苓、柴胡各9 g，佛手5 g，煅海螵蛸15 g，甘草5 g。邓老此方以补脾胃为主，辅以疏肝解郁、祛湿、制酸止痛之法。邓老曾治疗某位呈现脾虚运化失职，气血湿浊郁滞病机的患者，治法以疏肝健脾为主，患者在治疗后期曾有头晕，邓老考虑患者服用黄芪建中汤触动肝阳，故予养肝肾潜阳、疏肝之法。由此观之，李东垣健脾与制相火之论，确有其奥妙机理。
2.2.2 疏肝还需养肝 不少医家喜用柴胡合黄芩，升清阳与降浊阴兼施，和解与清解并用，故而升能不助热，降亦不郁遏。
2.2.3 胃熱出血勿忘顾护胃膜及消瘀 地榆治水火烫伤疗效显著。朱良春触类旁通，善用生地榆，其将此药移用于内科溃疡病胃痛及出血的治疗，发现不但能清热凉血、收敛止血，而且对溃疡壁具有护膜疗疮的作用，非只出血时能服，亦可作为溃疡病常规用药配伍。在治疗瘀热胃痛时，朱良春认为蒲公英的镇痛作用，在于它既能清胃，又能消瘀[5]。
2.2.4 辨证论治，兼用制酸 姜春华[7]在治疗胃痛十二法中特别提出降逆制酸法适用于溃疡病噫酸嗳气上逆之证，可考虑旋覆代赭汤降逆和胃，还可加制酸药如煅瓦楞子、乌贼骨或白螺狮壳。
陈宝贵[7]之用药则注重“谨守病机，各司其属”，肝气郁结者以柴胡疏肝散疏肝和胃，胃阴亏虚者以益胃汤合芍药甘草汤加减养阴益胃，脾阳虚弱者以黄芪建中汤合四君子汤加减健脾温胃，食滞胃肠者以保和丸加减化滞开胃，郁热犯胃者以化肝煎合左金丸加减泄热清胃，湿邪困阻者以二陈汤加味祛湿健胃。
2.2.5 加用粉剂调服 因胃溃疡是需要长期顾护之病，故而张芳馥[3]在医案中常粉剂汤剂并用，取粉剂起效较缓而作用持久。
2.3 药对配伍特色
2.3.1 三合汤、四合汤 此为焦树德[8]治疗长期难愈之胃脘痛常用方，收到良好效果。三合汤由良附丸、百合汤、丹参饮组合而成，四合汤则在三合汤基础上再加失笑散。在其药对中，良附丸将高良姜与香附合用，李杲曾言“香附治一切气消食下气”，而二者合用，正如《本草求真》所言：“同香附则除寒祛瘀”；百合汤将百合与乌药合用，清泄肺胃郁气的同时能防止百合平凉；丹参饮将丹参、砂仁、檀香三药合用，适宜于久治不愈之胃痛； 失笑散则为活血化瘀之方。
2.3.2 基于蔡淦胃溃疡医案[9]的药对分析结果见表3。
2.3.3 治疗胃寒痛之药对 朱良春[5]擅用大剂量仙灵脾（20～30 g）加上荔枝核、高良姜，来治疗顽固胃寒痛，意在益火补土。
3 小结
从用药入手分析名老中医在胃溃疡证型及治法上的经验，可发现排名前四者除半夏为化痰药， 其余均为补虚药，推测脾胃虚损是胃溃疡十分重要的病机，其余分别为肝郁气滞，痰湿阻络，瘀血阻络，肝胃郁热等。 名老中医在治疗胃溃疡时的临证思路与用药特色有丰富内涵，在治则方面，扶正以健脾补气为主；祛邪则以理气开郁、祛湿化痰、活血散结常见。 此外，结合胃溃疡具有胃痛等病理特点，不少医家在遣方用药时兼注重制酸止痛药的使用。
参考文献
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[8] 焦树德.“三合汤”“四合汤”治疗胃脘痛[J]. 中医杂志，1989（5）：16-17.
[9] 蔡淦， 林江， 丛军. 蔡淦治疗脾胃病临证经验医案集要[M]. 北京：科学出版社， 2015.
（收稿日期：2018-03-27 编辑：程鹏飞）
